Audit sur la tenue du dossier médical. Test de faisabilité sur l'alcoolisme

Résumé
Contexte : Depuis l’obligation en 2005 pour tout médecin français d’accomplir une démarche d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP), se pose la question des outils pour la réaliser. Le dossier médical pourrait y contribuer. Les informations qu’il contient sont elles utilisables et suffisantes pour évaluer la pratique ? Pour tenter de répondre à cette question nous avons décidé de réaliser un audit de pratique sur la tenue du dossier médical ?
Matériel et méthode : Cet audit a été réalisée dan un cabinet de deux médecins généralistes français en zone urbaine. Nous avons choisit deux référentiels : un sur la tenue du dossier médical en médecine générale pour valider la bonne tenue des dossiers médicaux. Un autre sur le sevrage ambulatoire des patients alcooliques. Afin d’effectuer un test concret de faisabilité de l’évaluation, nous devions prendre l’exemple d’un problème de santé publique majeur et fréquent en médecine générale. Ce choix s’explique aussi du fait que les médecins de ce cabinet avaient une expérience ancienne dans la prise en charge des patients alcooliques. Ceci nous permettait de penser qu’ils connaissaient bien les référentiels et donc d’expliquer plus aisément les écarts, par rapport aux scores attendus, par la qualité du recueil des informations dans le dossier et non par une méconnaissance de « la bonne pratique ». Nous avons d’abord fait une analyse descriptive rétrospective de la prise en charge pour sevrage ambulatoire à partir des dossiers médicaux de patients dépendants de l’alcool entre 2002 et 2004. Puis nous avons comparé les scores attendus aux résultats obtenus.
Résultats : Nous avons identifié 177 dossiers médicaux de patients dépendants de l’alcool, dont 83 ont eu un sevrage ambulatoire. Pour la recommandation sur la tenue du dossier médical en médecine générale les scores sont égaux ou supérieurs à ceux attendus pour 17 des 18 indicateurs. Les objectifs sont atteints pour le sevrage alcoolique pour 6 des 11 indicateurs. Les données du dossier médical dans ce cabinet ont permis de décrire le type de patient suivis pour dépendance à l’alcool, ainsi que les éléments mis en place par les médecins pour le sevrage alcoolique..
Discussion : Les résultats de notre travail sont conformes aux études retrouvées dans la littérature. Il n’existe pas de référence sur le sevrage ambulatoire en alcoologie, mais des études sur d’autres sujets médicaux (diabète...) ont des conclusions voisines des notre. Pour les scores inférieurs à ceux attendus, des explications objectives permettent le plus souvent de ne pas incriminer une mauvaise tenue du dossier médical. Il s’agit de pannes informatiques, de non respect de la recommandation... En revanche, l’analyse des informations du dossier médical, renseigne assez mal sur ce qui ce passe en dehors du cabinet du médecin pour un problème de santé (avant, autre soignant...). Mais l’audit a été réalisé avant l’instauration officielle du médecin traitant.
Conclusion : Cet audit à partir de 177 dossiers médicaux ne concerne qu’un seul cabinet de deux médecins. Mais on peut conclure que le dossier médical peut être un excellent outil pour évaluer la pratique professionnelle. Ceci à condition d’utiliser un dossier médical structuré et permettant un recueil des informations adapté à l’exercice quotidien du médecin. Enfin, à l’avenir, les praticiens ne pourront avoir en tête la totalité des multiples recommandations. Ne pourrait-on pas imaginer un accès à ces connaissances leur facilitant la tâche, par un affichage immédiat et contextuel de celles-ci pendant la consultation ?